Introduction
Depuis 2003, le Bénin et le Togo ont connus de nombreuses avancées dans le domaine de l’assurance maladie en particulier de la mutualité :
- Les deux pays disposent d’un cadre national de concertation où se retrouvent les promoteurs des mutuelles. Le Ministère en charge de la mutualité y trouve un interlocuteur.
- Le Bénin s’est doté d’une stratégie nationale pour le développement des mutuelles de santé. Actuellement, les travaux sur l’assurance universelle sont bien avancés.
- Le Togo a identifié un ministère de tutelle, il s’agit du Ministère du Travail
- Les deux pays sont entrés dans le processus d’élaboration d’une loi-cadre, régissant les mutuelles de santé ayant été adoptée en novembre 2009. Cette loi a été rédigée avec la participation de la société civile et notamment la participation des membres du cadre national de concertation. Elle concerne tous les pays de l’UEMOA.
- Avec l’appui du BIT/STEP, le Bénin est en train de promouvoir l’assurance maladie universelle tandis que le Togo entreprend les démarches pour créer une mutuelle des fonctionnaires. À terme, cette mutuelle devrait s’ouvrir au système informel et créer une solidarité entre les deux secteurs.
D’où venons-nous ?
Les mutuelles de santé ont un but social. Elles se basent sur la solidarité, la responsabilité, et l’épanouissement de la personne. Les promoteurs de mutuelles de santé promeuvent l’équité dans l’accès aux soins, pour que ceux-ci soient accessibles au plus grand nombre. Les ménages qui vivent sous le seuil de pauvreté font l’objet d’une attention particulière de la part des promoteurs de mutuelles de santé.
Le promoteur de la mutuelle doit faire face à des difficultés de taille, surtout en milieu rural. Pour les mutuellistes, tout est neuf, la gestion demande de développer des compétences auxquelles ils ne sont pas du tout habitués dans leur quotidien d’agriculteur ou de travailleur du secteur informel. Il faut mobiliser les ressources des gens pour l’approche quasi inconnue du prépaiement. Puis, les mutuellistes sont confrontés à la contractualisation avec les structures de santé, aux négociations sur leurs attentes, avec leur vision de la qualité des soins.
Lorsqu’on met en place des mutuelles de santé, on se rend compte combien celles-ci ne peuvent pas, seules, apporter une réponse à l’accès aux soins. Laissées à elles-mêmes, les mutuelles risquent bien de rester « confidentielles » et « sur la corde raide » du point de vue de leur viabilité.
En fait, les mutuelles forment la base sociale et communautaire d’un système plus large de protection sociale. C’est une bonne chose que ces systèmes se construisent au départ de la sorte, par les gens, sur la base de leurs propres forces et de la mise en avant de leur besoin en santé, mais comment, au départ de l’initiative mutuelliste, aller vers un système de protection sociale ? Comment inscrire les actions communautaires d’aujourd’hui dans un environnement plus large ? Comment rejoindre les acteurs – de la santé, du social, du monde du travail, … - qui, à une plus large échelle, œuvrent à la construction d’une protection sociale durable ?
Dans les pays où nous développons l’approche (au Bénin et au Togo), la mutualité commence à être connue. Les gouvernements prennent conscience de la place centrale des mutuelles de santé dans leur système de protection sociale. Au niveau des structures déconcentrées de l’État et des associations, l’information sur les mutuelles de santé circule intensément. En 2003, au Bénin, le mouvement mutualiste se résumait aux seules expériences conduites par une association française (le CIDR) et la plateforme PROMUSAF. En dehors de ces initiatives, le concept mutualiste était très peu connu. Il y a six ou sept ans, la masse critique des personnes expérimentées en matière de mutuelles de santé dans ces pays était donc très réduite. A l’époque, les nouvelles initiatives de mutuelles étaient l’œuvre de pionniers ! Aujourd’hui, la situation a rapidement changé et les compétences internes des pays se sont développées.
Bien que reconnues, les organisations mutualistes sont encore aujourd’hui peu nombreuses. En nombre d’adhérents, elles sont de petite taille par rapport à la population générale d’une Préfecture, d’un District, d’un Département, d’une Province, d’une Région, … Parmi les organisations de la société civile, les mutuelles sont donc aujourd’hui en position encore assez faible pour faire connaître leurs attentes, leurs réalités et apporter leur point de vue lors de prises de décisions importantes concernant l’allocation des ressources ou l’organisation des services sanitaires et sociaux.
Par choix, nous travaillons dans des régions dans lesquelles les gens sont forts vulnérables, là où le partage des risques de maladie au sein d’une mutuelle a tout son sens. Il s’agit le plus souvent de milieux ruraux. La mutuelle y apporte une forme de protection sociale, mais la survenue des maladies reste une réalité. L’accès aux soins est facilité par la mutuelle, mais l’agriculteur et sa famille tombent toujours aussi souvent malades.
Les journées de travail perdues, les préoccupations d’un père ou d’une mère en cas de maladie dans la famille restent bien là, même si la mutuelle en soulage la prise en charge.
Dans les familles, l’énergie à consacrer aux activités de la mutuelle et à son financement (les cotisations) doit trouver sa place parmi les difficultés quotidiennes, et dans certains cas, parmi les débrouilles auxquelles elles sont poussées par la précarité.
La protection sociale reste en grande partie l’apanage de l’État. Bien que la branche maladie invalidité représente souvent une priorité pour ceux-ci, les États doivent faire face à des défis financiers majeurs. Les ressources allouées à la santé sont toujours en deçà des besoins. Dans ces environnements financiers difficiles, les ressources additionnelles à consacrer au développement des mutuelles doivent venir de sources qui leurs sont propres.
Le mouvement mutualiste se développe, mais les initiatives restent encore trop peu nombreuses et le nombre d’affiliés (même s’il croît) ne représente pas encore une masse critique importante. C’est pourquoi, jusqu’il y a peu il n’existait pas de stratégie nationale ni de plans d’actions pour le développement des mutuelles de santé comme base sociétale de systèmes de protection sociale.
En 2003, lorsque nous avons commencé à développer les mutuelles de santé, l’attribution d’un Ministère de tutelle n’était pas à l’agenda. On pouvait y voir une sorte de cercle vicieux : un cadre institutionnel rassemblant les expériences était nécessaire et l’expérience des mutuelles dans les pays était naissante !
Le besoin de cadre institutionnel tourne essentiellement autour de la régulation des processus de développement des mutuelles de santé. L’approche communautaire pour le partage de risques implique une méthodologie précise parce que cette approche relève à la fois de l’autopromotion et de l’autogestion, qu’elle fait recours à des cotisations, à une gestion exigeante et à une interaction dynamique avec les services de santé.
Sans cadre institutionnel – législatif – le développement des mutuelles de santé ouvre la porte à des dérapages préjudiciables à l’avenir d’un mouvement mutuelliste conséquent :
- Des pratiques peu harmonisées, parfois peu éthiques, qui, sous la dénomination « mutuelle de santé », discréditent le mouvement. Chaque acteur peut mettre en place des mutuelles de santé en utilisant des méthodologies qui lui sont propres. Faites à la va-vite ou selon des modèles proches de ceux de l’assurance privée, certaines initiatives s’éloignent de l’esprit mutuelliste ou sont tout simplement inadaptées aux contextes ;
- Les mutuelles, régies par la législation des associations à but non lucratif ( « loi de 1901 »), peuvent tendre vers des associations caritatives, à distance de l’action collective durable et de la solidarité construite entre les membres ;
- Les mutuelles peuvent se retrouver et échanger sur leurs pratiques, mais ces regroupements s’essoufflent. Les regroupements structurés sous forme de fédération(s) qui permettraient une unité d’action et des économies d’échelle ont du mal à voir le jour. Ainsi isolées, les mutuelles se privent d’une coordination active avec les autres acteurs de la société civile, les ministères concernés, les services déconcentrés de l’Etat et les organisations internationales.
Dès lors, comment s’y prendre ?
Pour la promotion et la professionnalisation des jeunes mutualités, les promoteurs et les leaders des mutuelles de santé sont, par la force des choses, amenés à contribuer à la création ou au renforcement d’un environnement social et institutionnel favorable. Cette contribution est amenée à se développer aussi bien au niveau local, qu’au niveau national et international.
Raconte moi ta mutuelle
Très concrètement, l’action est possible à quatre niveaux :
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